EVALCANIDOM v1.1.0 – MSP de l'Hien

1. Informations patient et contexte

Nom / prénom

Date de naissance / âge

Date et heure de visite

Médecin traitant

Téléphone médecin

IDEL

Téléphone IDEL

Motif de visite

Autre motif

Niveau vigilance météo

2. Facteurs de risque

3. Constantes

🌡️ Température

°C

🩸 Tension artérielle

Syst.

Diast.

❤️ FC

bpm

🫁 FR

/min

🩵 SpO₂

%

🩸 Glycémie

g/L

⚖️ Poids

kg

📉 Perte poids

kg

4. Douleur, hydratation, diurèse, nutrition

Évaluation de la douleur

EVA douleur

0/10

Type / commentaire douleur

Zones douloureuses à cocher

Hydratation, diurèse, nutrition

Boissons consommées aujourd’hui

Estimation clinique suffisante pour la visite à domicile.

Nombre de mictions

/24h

Dernière miction

Couleur des urines

Repas aujourd’hui

Transit récent

Si constipation/diarrhées : depuis combien de jours ?

jours

Signes de déshydratation à rechercher

Examen volontairement ciblé pour une personne fragile ou fatiguée : cocher uniquement les signes présents/observés ou rapportés. Les signes importants renforcent automatiquement le niveau de risque.

5. Environnement et mesures réalisées

Température logement

°C

Pièce fraîche disponible

Aidant présent

6. Traitements en cours par familles

Cocher la famille concernée. Les DCI restent visibles dans cet onglet pour aider au repérage, mais le bilan affiche uniquement le nom de la famille sélectionnée.

Cœur / tension / diurèse / coagulation

ARA II / sartans DCI : candésartan, irbésartan, losartan, olmésartan, telmisartan, valsartan IEC DCI : bénazépril, captopril, énalapril, lisinopril, périndopril, ramipril, trandolapril, zofénopril Diurétiques DCI : amiloride, bumétanide, furosémide, hydrochlorothiazide, indapamide, spironolactone, torasémide Antiarythmiques / cardiotropes Ex : amiodarone, digoxine, bêtabloquants selon contexte Anticoagulants Ex : AVK, AOD, héparines

Diabète / métabolique / rein

Metformine DCI : metformine SGLT2 / flozines DCI : canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine, ertugliflozine Insuline Ex : insuline rapide, intermédiaire, basale, analogues Sulfamides hypoglycémiants Ex : gliclazide, glimépiride, glibenclamide DPP-4 / GLP-1 Ex : sitagliptine, vildagliptine, liraglutide, sémaglutide

Neuro / psychiatrie / cognition

Antidépresseurs DCI : amitriptyline, citalopram, duloxétine, escitalopram, fluoxétine, mirtazapine, paroxétine, sertraline, venlafaxine Benzodiazépines et apparentés DCI : alprazolam, bromazépam, diazépam, lorazépam, oxazépam, zolpidem, zopiclone Neuroleptiques DCI : amisulpride, aripiprazole, halopéridol, olanzapine, quétiapine, rispéridone Lithium DCI : lithium Anticholinergiques DCI : atropine, hydroxyzine, oxybutynine, solifénacine, tropatépine, trospium

Douleur / inflammation / peau / digestif

AINS DCI : acéclofénac, célécoxib, diclofénac, ibuprofène, kétoprofène, naproxène, piroxicam Photosensibilisants DCI : amiodarone, doxycycline, hydrochlorothiazide, kétoprofène, lymécycline, minocycline, tétracycline Digestifs / laxatifs / IPP Ex : IPP, laxatifs, traitements digestifs favorisant troubles hydro-électrolytiques selon contexte Autre famille à risque Ex : corticoïdes, immunosuppresseurs, chimiothérapies, amphotéricine B…

L’IDEL ne modifie pas les traitements de sa propre initiative : transmission/avis médical en cas de signe clinique, hypotension, IRA suspectée, trouble neurologique ou doute.

7. Signes de gravité

Cocher les critères présents. Un critère rouge fait apparaître automatiquement une alerte et doit faire discuter un appel 15/112 selon le contexte clinique.

Confusion / trouble neurologique Convulsions Perte de connaissance / coma Température ≥ 40°C État de choc / marbrures Détresse respiratoire Douleur thoracique Anurie / oligurie importante Chute + altération état général

8. Conseils donnés

Hydratation adaptée Alimentation / apports salés Mouiller peau + ventiler Rester au frais Volets / aération nuit Éviter efforts / sorties Surveillance entourage Contacter proches Signes d’alerte expliqués

9. Transmission / personne de confiance

À qui le bilan est transmis ?

MSP Médecin traitant SAMU / 15

Personne de confiance

Téléphone personne de confiance

Heure transmission / appel

Interlocuteur / service

N° dossier / consigne SAMU

Consignes reçues / remarques

10. Synthèse clinique automatique

📎 Synthèse prête à copier dans le dossier patient

Synthèse professionnelle : seules les informations renseignées apparaissent. Score indicatif, à interpréter avec le contexte clinique.

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